お申し込み教室名
大垣中日文化センター
大垣中日文化センター 平野学園教室
必須
お申し込み講座名
ホームページの講座案内をご覧になり、正確にご記入ください。
必須
(週)
第1週
第2週
第3週
第4週
第1・3週
第2・4週
毎週
お申し込みの講座の詳細をご覧になりご記入ください。
必須
(曜日)
月
火
水
木
金
土
日
お申し込みの講座の詳細をご覧になりご記入ください。
必須
(開始時間)
お申し込みの講座の詳細をご覧になりご記入ください。例:13:00?
必須
希望受講月
(受講開始月)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
お申し込みの講座の詳細をご覧になりご記入ください。
必須
中日文化センターの
会員の方ですか?
はい
いいえ
必須
氏 名
例:中日 太郎
必須
フリガナ
例:チュウニチ タロウ(全角カタカナ)
必須
郵便番号
例:503-0000(半角数字)
必須
住 所
例:大垣市鶴見町上渡瀬641?2
必須
電話番号
例:0584-47-0000(半角数字)
必須
携帯電話番号
例:090-123-4567(半角数字)
メールアドレス
例:○○○○@chunichi-culture.com〔半角英数字)
念のためもう一度ご記入ください。
※ 携帯電話のメールアドレスはご使用になれません。
必須
年 齢
歳
性 別
男性
女性
ご意見・ご希望
お問い合わせ